-IVF研究会- 会員登録フォーム

院長など研究会所属施設を代表する方は、こちらよりご登録ください。
なお、施設情報につきましては、一般用ページにて公開されます。

■施設情報　　*印のある項目は「一般ページ」にて公開されます。

施設名*（必須）：	※IVF研究会会員登録を希望する本人の所属する施設名（病院名）をご記入ください。
施設名フリガナ* （必須）全角カタカナ
電話番号*（必須）：	※一般からの電話を受付けている番号をご記入ください。
FAX（必須）：	※施設（病院）のＦＡＸ番号をご記入ください。
住所*（必須）：	※所属する施設（病院）の住所をご記入ください。
メールアドレス（必須）：	※一般からのメールを受け付けているアドレスをご記入ください。
URL：	※施設（病院）のホームページアドレスをご記入ください。　お持ちでない場合は空欄のままにしてください。
アクセス*：	※施設までの交通機関・お車などによるアクセスをご記入ください（100文字以内）。
PRコメント*：	※施設・病院の方針、モットー、特徴などを120文字以内でご記入ください。
不妊治療詳細*：	タイミング療法人工授精体外受精顕微授精腹腔鏡検査手術男性不妊外来 IVFコーディネーターカウンセリング不妊教室 ※実施しているものにチェックしてください。複数選択可能。
分娩施設の有無*：	有無 ※施設（病院）の分娩施設の有無をご回答ください。

■会員情報　　*印のある項目は「会員専用ページ」でのみ公開されます。

登録者氏名* （必須）：	※IVF研究会会員に登録を希望する本人の名前をご記入ください。
登録者氏名フリガナ* （必須）全角カタカナ
職種*（必須）：	大学教授産婦人科医師泌尿器科医師医師一般エンブリオロジスト技師ナースカウンセラ農学研究者その他の研究者企業院長その他 ※IVF研究会会員登録を希望する本人の職業に当てはまるものをチェックしてください。　複数選択可能。
性別*（必須）：
生年月日*（必須）：
自宅住所（必須）：
自宅TEL（必須）：
自宅FAX：
個人メールアドレス* （必須）：	※ここにご記入いただいたメールアドレスは、会員同士の情報交換の為に会員専用ページでのみ公開されます。個人のE-mailアドレスなど、IVF研究会からのお知らせを受け取るアドレスをご記入ください。